A saúde brasileira na UTI: análise dos gastos federais no SUS em tempos de COVID-19

O Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado “um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo.”(i) Em tese, deveria garantir acesso universal e gratuito à população brasileira desde procedimentos simples aos de alta complexidade.

Contudo, nos últimos anos, não foram raros os momentos em que a mídia noticiou problemas no atendimento à população, de Norte a Sul do Brasil, da atenção básica à média e alta complexidade. O caos nos hospitais e postos de saúde acabou por evidenciar as precárias condições de infraestrutura, equipamentos - básicos e especializados - e deficiência de pessoal, enfrentados cotidianamente pelos profissionais da área de saúde em seus múltiplos níveis e atribuições. 

Com a atual pandemia o SUS volta mais uma vez aos noticiários nacionais, descortinando o caos sanitário há muito existente, mas sempre ignorado pelos diferentes governos que, muitas vezes, atribuíam a culpa aos profissionais e gestores da saúde. Ainda que se justifique que a pandemia não era previsível, a desestruturação das unidades e dos serviços do SUS tem contribuído para piorar os efeitos dela. Se antes já havia falta de leitos de unidades de terapia intensiva, com a COVID-19, essa situação foi escancarada, trazendo ao debate a questão: falta (ou faltou) investimento no SUS para lidar com os serviços de rotina e, sobretudo agora, neste momento de urgência?

Responder a essa pergunta não é simples, mas faremos uma tentativa revisitando a criação do SUS e analisando a aplicação dos gastos federais com saúde e os efeitos decorrentes dos mecanismos que podem ter refletido sobre os recursos para tais investimentos.

Apesar da disputa entre os modelos liberal e keynesiano existir no Brasil desde os tempos do regime militar, com a redemocratização e a promulgação da Constituição Federal de 1988 (CF/88) ficou evidente que o Brasil estabelecia um modelo político institucional cujo espírito era a ampliação da cidadania (ampliação de políticas sociais, combate à desigualdade etc.). O espírito da Norma originária foi construído por meio de acordo entre diferentes ideologias partidárias e alimentado e sustentado por um modelo de federalismo colaborativo, envolvendo União, estados e municípios.

Esse modelo de estado de bem-estar social, com coordenação e cooperação federativa, predominou durante vários governos, ainda que tenha se adaptado e cedido a pressões de atores políticos de orientação neoliberal, sobretudo nos momentos de crise fiscal do Estado. Sustentadas por discursos de ordem e equilíbrio fiscal, muitas ações (como cortes de recursos em áreas essenciais, privatizações de serviços públicos como saúde, educação, segurança etc.) foram agendas para diversos partidos políticos.

Com a deterioração fiscal, originada com a crise econômica de 2008 e sentida no Brasil a partir de 2012, esse modelo ganha espaço no debate político sobretudo após o impeachment de Dilma Rousseff e sua substituição por Michel Temer, quando há a substituição de um discurso político ligado ao estado de bem-estar social por uma narrativa sustentada nos pressupostos neoliberais, defendendo privatizações, redução de gastos e de investimentos em políticas sociais. Deve-se destacar que esse modelo de estado mínimo se acentua no governo de Jair Bolsonaro, o qual, apesar do lema “mais Brasil e menos Brasília”, tem buscado continuadamente desarticular a coordenação e a cooperação federativa, repassando para estados e municípios quase todas as obrigações e responsabilidades e buscando reduzir o papel do governo central na condução de políticas públicas.(ii)

O surgimento da COVID-19, contudo, tornou evidente que o modelo fundado no mercado não é capaz de solucionar externalidades, sobretudo aquelas decorrentes de uma situação tão grave como a que atravessamos, fazendo ressurgir o debate da necessidade da intervenção do Estado, fundamentando-se no argumento keynesiano de que o ciclo econômico não é autorregulado como defendem os neoclássicos, uma vez que é determinado por um suposto “espírito animal” dos empresários.(iii)

Além da ausência de coordenação e cooperação entre o governo central e os entes subnacionais, a crise deixou evidente a incapacidade de o Estado responder de forma rápida às demandas causadas pela pandemia. Também não se viu capacidade do mercado (onipresente, onisciente e onividente) solucionar os problemas. Como temos assistido, há falta de materiais, médicos, enfermeiros, equipamentos, hospitais, leitos, respiradores etc.

E por que isso? Devemos precisar que o Brasil investe aproximadamente 3,6% de seu Produto Interno Bruto (PIB) em saúde. Quando comparados a países que possuem sistemas nacionais de saúde como Reino Unido e Canadá, vemos que ainda estamos distantes dos investimentos realizados por aqueles países. Quando comparados a outros países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) também estamos em desvantagem.

Fonte: Organização Mundial da Saúde (2020).

Há que se atentar para dois fatores significativos quanto aos números da figura anterior: i) além dos países apresentados aplicarem percentuais do PIB maiores que o Brasil, a maioria possui população relativamente inferior, o que faz com que o investimento per capita seja maior; e ii) a instabilidade do crescimento do PIB brasileiro faz com que o volume de investimentos seja inconstante.

Deve-se considerar, também, que os recursos destinados ao SUS, em grande parte, estão atrelados a um sistema tributário que privilegia, principalmente, a União, deixando aos municípios um conjunto de impostos que, devido suas características econômicas, acaba restringindo seu espaço fiscal e sua possibilidade de investir no aprimoramento de políticas públicas, inclusive as de saúde.

Outra coisa que a COVID-19 está evidenciando, de maneira clara e contundente, é que o SUS, embora formalmente definido como sistema único de saúde, não é tão único assim. Na verdade, cada ente federado dispõe de um SUS que acaba refletindo suas desigualdades (econômicas, sociais etc.). Materialmente, portanto, o SUS difere de estado para estado, de município para município.

Exemplo disso, é noticiado diariamente. Vejam o caso de Manaus, onde apenas a capital possui alguns recursos especializados para lidar com a pandemia; Maranhão, Belém dentre outros, todos estão em situação de caos sanitário. Em todos esses casos, e basicamente em todo o Brasil, não se está respeitando os princípios constitucionais de universalização, equidade e integralidade a que deveria se pautar o SUS, tampouco se está obedecendo o princípio organizativo de regionalização e hierarquização dos serviços de saúde.

Nesse contexto pandêmico e polêmico, surge o argumento de que as políticas neoliberais recentes contribuíram para a crise, dado que medidas como o estabelecimento de um teto de gastos e as privatizações do sistema retiram dinheiro da saúde, transferindo-o para entidades privadas pouco efetivas na oferta dos serviços de saúde. Apesar de esses argumentos terem sentido, é preciso ter algum cuidado analítico para não incorrermos em uma visão maniqueísta da realidade que nos retire a capacidade analítica.

É fato que medidas governamentais recentes retiraram recursos do SUS, conforme se observa no gráfico a seguir, o qual evidencia a relação entre os gastos realizados pelo Governo Federal de 2002 a 2019 e o efeito da aplicação do teto de gastos a partir de 2018, mas também é fato que os investimentos em saúde no Brasil há tempos vêm se mantendo em limites muito inferiores aos países da OCDE, por exemplo.

Fonte: A partir de dados da Secretaria do Tesouro Nacional (2020).

Quando se fala da aplicação mínima de recursos para a saúde é necessário observar o art. 198 da CF/1988 e suas diversas redações. Até a edição da Emenda Constitucional (EC) n° 29/2000, a definição de um limite de aplicação mínima estava condicionada à edição de uma lei complementar (nunca editada). Após a EC n° 29/2000 foi estabelecido um piso (o montante empenhado em 1999 acrescido de, no mínimo 5%), o qual foi corrigido pela variação nominal do PIB. Em 2015, com a edição da EC n° 86, o limite passou a ser 15% da receita corrente líquida da União, vigorando até 2017, quando houve a edição da EC n° 95/2016, que instituiu o teto de gastos para o Governo Federal.

Pelo gráfico, verifica-se que de 2002 a 2015, com exceção dos anos de 2004 e 2009, o Governo Federal aplicou o mínimo previsto pela CF/1988 para as ações e serviços de saúde. Isto demonstra que durante aquele período não houve aumento significativo nos gastos com o SUS, deixando o nosso sistema de saúde distante daqueles de países como Canadá e Reino Unido.

Observa-se, ainda, que a EC n° 86/2015 propiciou um aumento médio de 8,3% no volume de recursos aplicados em saúde nos anos de 2016 e 2017, ao passo que a EC n° 95/2016, que limitou os gastos públicos por 20 anos, reverteu a tendência de alta, reduzindo a trajetória de crescimento para 2,9%, em 2018, e a invertendo em 2019, causando uma perda de 6,9%, em relação ao montante que seria aplicado caso não existisse a EC 95/2016. Nos últimos dois anos (2018 e 2019), aproximadamente R$ 23,4 bilhões deixaram de ser gastos em ações e serviços públicos de saúde pelo Governo Federal em razão desta EC.

Esses recursos, por certo, estão fazendo falta neste momento. Entretanto, considerando o padrão de gastos do Governo Federal, ao longo de quase 20 anos, a falta desses recursos (em função do teto de gastos) não é a principal causa da crise vivenciada pelo SUS nos últimos anos.

Levando-se em conta que o Brasil gasta menos com saúde do que os países como Reino Unido, Canadá, Portugal e Espanha, percebe-se, claramente, que não houve uma política de investimento que estruturasse o SUS para atender às demandas da sociedade brasileira, muito menos, para uma pandemia nas proporções da atual. Essa situação explica por que dengue e febre amarela (apenas para citar exemplos de outras endemias) causaram saturação na rede do SUS.

Quando esses investimentos em saúde são subdivididos em suas respetivas subfunções orçamentárias, conseguimos visualizar qual área foi mais afetada por cortes de gastos. Conforme se observa no Gráfico abaixo, excetuando 2014 e 2019 e a subfunção Vigilância Sanitária, os valores executados apresentaram pouca variação no período de 2012 e 2019.

Legenda: a) Valores atualizados pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC).

Fonte: A partir de dados da Secretaria do Tesouro Nacional (2020).

Como se observa, cada subfunção respondeu, em média, pelos seguintes gastos anuais: i) Atenção Básica, R$ 26,2 bilhões; ii) Assistência Hospitalar e Ambulatorial, R$ 63,8 bilhões; iii) Suporte Profilático e Terapêutico R$ 15,9 bilhões; iv) Vigilância Sanitária, R$ 0,45 bilhões; v) Vigilância Epidemiológica, R$ 7,4 bilhões.

Um importante ponto a ser destacado refere-se aos gastos (investimentos) com Vigilância Sanitária que teve, a partir de 2015, uma queda de aproximadamente 20%, vendo seus investimentos caírem para R$ 0,36 bilhões anuais, em média. Ademais, os gastos por subfunções demonstram uma prática incrementalista no orçamento, contribuindo para a manutenção dos problemas do atual modelo. Mesmo diante de novas demandas, os gastos sugerem que elas não estão sendo consideradas na alocação do orçamento.

Diante do apresentado, podemos inferir que o Brasil vem há anos mantendo um padrão médio de investimento em Saúde que nos coloca distante daquele realizado por países desenvolvidos. Isso limita a capacidade do SUS de investir e tornar a rede mais eficiente. Há de se considerar, ainda, que esses investimentos dependem também da capacidade dos entes subnacionais de investirem, tornando o sistema anda mais desigual entre os entes da federação.

Assim, pode-se afirmar que, mesmo diante do fato de os investimentos em saúde terem se situado bem abaixo da média de países desenvolvidos e tenham crescido pouco ao longo do período analisado, desde a aprovação da EC que limitou os gastos públicos, a saúde deixou de contar com mais de R$ 23 bilhões em investimentos. A COVID-19 só está a desvelar o estado de caos, abandono e desigualdade do SUS e da saúde pública no Brasil. Todavia, isso não muda o fato de a saúde ter sido maltratada ao longo de décadas. A pergunta que fica é: passada a pandemia, manteremos o sistema combalido que havia, ou vamos dar a atenção que a saúde merece e retirá-la da UTI? Voltaremos ao espírito cidadão da constituição ou partiremos de vez para um modelo onde o “espírito selvagem” encontrará abrigo?

Nota: O texto for originalmente publicado no Jornal Estadão em 06 de Maio, 2020: https://politica.estadao.com.br/blogs/gestao-politica-e-sociedade/a-saude-brasileira-na-uti-analise-dos-gastos-federais-no-sus-em-tempos-de-covid-19/

REFERENCES

  1. KEYNES, John Maynard. (2017). "(iii) Teoria geral do emprego, do juro e da moeda". Editora Saraiva .

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Robson Zuccolotto
Robson Zuccolotto is a Ph.D. in Accounting and Controllership from the USP and postdoc in Public Administration and Government from FGV EAESP. Currently, he is a professor in the Postgraduate Program in Accounting at Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) in Brazil.
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Janilson Antonio da Silva Suzart
Janilson Suzart is a Ph.D. in Controllership and Accounting from the School of Economics, Management, Accounting, and Actuarial Sciences (FEA - USP) in Brazil. He also collaborates with the Institute of Public Accounting and Democracy (ICPD).
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Diones Gomes da Rocha
Diones Gomes da Rocha is a Ph.D. in Public Administration and Government from the Fundação Getulio Vargas, Sao Paulo School of Business Administration (FGV-EAESP) in Brazil. He collaborates with the Institute of Public Accounting and Democracy (ICPD).